新金瓶梅

作家｜贾拥民

平衡计议所学术照管人

浙江大学跨学科中心特约计议员

日前，国度医保局会同财政部、国度税务总局印发《对于作念好 2024 年城乡住户基本医疗保障相关使命的示知》，明确 2024 年城乡住户基本医疗保障财政缓助和个东说念主缴费程序分手较上年增多 30 元和 20 元，即每东说念主每年分手不低于 670 元和 400 元。

诚然这是自 2016 年以来个东说念主缴费新增程序初度低于财政缓助新增程序，然而与 20 年前农村住户参加医保每年仅需交纳 10 元比拟，涨幅决然高达 40 倍。

在此配景下，北大耕种李玲的一个视频引起了通俗怜惜。

李玲在视频中暴戾开征健康税。她以为，这么作念愈加合理愈加科学，未必惠及更多的东说念主，尤其是因为有才略的东说念主应该匡助莫得才略的弱者。

李玲所说的"健康税"，指的主若是住户医保个东说念主缴费模式应改变为按个东说念主收入水平来交纳用度，况兼在此基础上由自发交纳改为强制交纳。

李玲称，面前中国大致十亿东说念主交纳住户医保，在财政缓助和个东说念主缴费方面实行的是统统平均认识。平均认识不等同于公说念，比拟于高收入东说念主群，这么的缴费方式对低收入东说念主群而言是不公说念的。而医疗保障的主要盘算推算之一就是要公说念。她说，将来无论城镇、农村住户如故员工、非员工，不错统统按个东说念主收入来征收一定比例的健康税或健康费，这么才是一个公说念的轨制，才调信得过收缩所谓的医保待遇城乡差距。

这番表态赢得了许多掌声。

那么，开征健康税，确凿对中低收入东说念主群成心吗？确凿未必带来医疗保障上的公说念吗？

以公说念口头，反而增多了中等收入群体背负

家喻户晓，中国面前的基本医疗保障体系大体上分为两大板块：员工医保与住户医保。前者覆盖城镇企行状单元员工及退休东说念主员，此后者则主要面向城乡住户，其中占宽广的是农村住户。住户医保参保东说念主数远远逾越员工医保参保东说念主数。

根据国度医保局发布的《2023 年世界医疗保障行状发展统计公报》，规章 2023 年底，世界基本医疗保障参保 133389 万东说念主，其中员工医保参保 37095 万东说念主，住户医保参保东说念主数为 96294 万东说念主。

值得留意的是，住户参保东说念主数与前一年比拟减少了 2055 万，而且这种下落趋势也曾捏续了许多年了。

李玲称，这是住户医保面前招揽的统统平均认识的"个东说念主交纳 + 财政缓助"的不公说念的筹资方式所致。因为不同区域的住户经济收入水平存在较大差距，对于经济条款不那么好的家庭，一年两三千元的住户医保缴费是一笔很大的开销，这会缩短他们的缴费积极性。

然而，李玲我方在这里碰巧堕入了"平均认识"陷坑，她莫得斟酌到任何一个家庭皆是有结构的。住户医保参保东说念主数的下落，很猛进程上是逆向遴选的一个扫尾。

青少年和老年东说念主更容易际遇伤病困扰，医疗用度开销相对较高，部分家庭出于经济斟酌，可能会决定只给莫得收入的小孩和老东说念主购买医保，而有一定收入的年青东说念主却会遴选不参保。

为了便于浮现，假定有这么一个比较典型的收入不高的农村家庭，共有 6 口东说念主：浑家二东说念主、他们的父母二东说念主，再加上他们的子女二东说念主。按照面前的住户医保缴费程序，6 东说念主每年的参保用度为 2400 元把握。

如果按照李玲的暴戾，对有收入的父母开征健康税，同期莫得收入的孩子和老东说念主皆不必缴费，又会怎样样？

根据国度统计局的干所有这个词字，2023 年，农村住户东说念主均可主管收入为 21691 元。由于平均数会遮掩许多问题，咱们来看农村住户可主管收入中位数，2023 年这个数字为 18748 元，按此计较，这个有 6 名成员的农村家庭的收入大致为 11 万元。由于前边假定这个家庭"收入不高"，不妨再打个 5 折，即假定该家庭年收入为 5.5 万元。

这么一来，这个家庭需要交纳的健康税是若干呢？李玲的暴戾，"把住户医保、员工医保买通"，以健康税面容长入收缴。面前员工医保个东说念主和单元的缴费比例分手为个东说念主工资的 2％和 10％，城镇纯真处事东说念主员的医保缴费比例一般为 8％至 11％。

很容易计较，这个家庭需要交纳的健康税应该在每年 6000 元把握，一般来说细则不会少于 5000 元。

由此可见，开征健康税会使这个家庭的医保背负比面前水平加剧一倍以上。这个例子的假定也许不尽合理，计较经由也可能有不少误差，然而至少不错提供一些启示。

李玲在视频中还说，面前即就是 80 岁以上的无收入老东说念主，也必须缴费才调享受医保待遇，这太不公说念了！然而这个问题在面前的轨制框架下也曾基本得到责罚了，因为各个地方政府皆出台了对艰难人人参加住户医保个东说念主缴费部分赐与分类资助的策略，举例，以山东省而言，2023 年，医疗挽回共资助了 188.8 万名艰难人人参加住户医保。

其实，稍加分析可知，健康税剑锋所指，在很猛进程上是两亿多"纯真处事东说念主员"。

认确凿员工，面前也曾按工资比例交了（个东说念主加单元 10% 把握），基本上不受影响，也无法筹集更多资金。而纯真处事东说念主员，蓝本不错参加城乡医保，一个东说念主每年只需交几百元就不错了，但如果交"健康税"，那么按收入一定比例，每个月至少要交几百元（因为莫得单元给他交）。

在面前的经济口头下，对这个群体磨刀霍霍，于心何忍？

讲草率念念容易，策略制定不成想自然

李玲称，医保轨制的盘算推算之一就是公说念。而公说念不应该是平均认识，而是有才略的东说念主群匡助收入水平低的东说念主群、健康的东说念主群匡助生病的东说念主群，年青的东说念主群匡助老年的东说念主群。招揽根据个东说念主收入情况来缴费的模式，就跟征收税收同样，实面前收入方面相对公说念，开销方面每东说念主得到的医保报销比例同样，这才是信得过的均等化。

雷同这么的草率念念，听上去似乎很能劝服东说念主。

然而，在面前的社会条款下，开征健康税确凿能收缩城乡医保待遇差距、促进公说念吗？

这里波及医保的逆向补贴问题。从根蒂上说，医保在很猛进程上仍然是一种合营、共济的轨制安排。大部分东说念主交纳的医保其实是一时半会用不着的，然而不错通过这种门路去匡助少量数患要紧疾病的东说念主。这种合营式保障自然很难幸免逆向遴选和逆向补贴。逆向遴选很容易认知，即健康的东说念主倾向于不投保，多病的东说念主更餍足投保。

逆向补贴是指收入较低的东说念主、赢得医疗服务较少的东说念主，为收入较高、赢得医疗服务较多的东说念主提供补贴。不妨举一个通俗的例子，假定一个穷东说念主和一个富东说念主得了吞并种很严重的病，要一百万才保重好，报销比例为 80%，那么这个穷东说念主因为承担不起需要私费的那二十万，可能决定不去治病。这么未必享受医保报销公正的就唯有阿谁富东说念主了，而阿谁富东说念主报销得手的钱当中，有一部分恰是这个穷东说念主交的。

逆向补贴还会发生在地区之间。当司法医保统筹区里面的整个地方皆推论长入的报销比例时，医疗资源丰富的地区未必得到的施行报销额和施行待遇水平、可能远远高于医疗资源匮乏的地区，而且医疗资源匮乏的地区同期亦然医保基金收入较低的地区，从而出现医保基金收入低、医疗资源少的地区为医保基金收入高、医疗资源丰富的地区提供逆向补贴的情况。

从逆向补贴这个角度来看健康税，就会发现它可能很难竣事减少城乡医保差距、促进公说念的答允。

上头的分析施行上也曾标明，开征健康税的本质，在越过大的进程上所以强制的方式，让两亿多"纯真处事东说念主员"多交纳一些医保用度，从而一方面增多医保基金收入，另一方面匡助地方政府卸下为医保提供补贴的（至少一部分）财政背负。

更蹙迫的是，给定面前城乡住户收入差距、地区医疗资源散布不平衡的现实条款，在边缘上看，开征健康税很可能会导致这么一个效果：让两亿多"纯真处事东说念主员"出钱，进步城市收入较高的群体的医保待遇，而农村的老年东说念主等时弊群体的医保待遇在相对意旨上反而可能会下落，从而形成更大的不公说念。

这里的机制不难认知：农村的老东说念主，由于莫得什么收入、所在地区医疗资源不及，再加上看病未便（如道路远方、"去城里连场地皆转不外来"等），接受医疗服务的契机比城里东说念主（尤其是退休或离休的城里东说念主）要少得多，因此他们施行未必享受到的医保待遇，相对来说也就比城里东说念主少得多。

事实上这也就意味着，在一定进程上，从农村到城里"纯真处事"的年青东说念主所要交纳的健康税，将会更多地用在城市东说念主身上，而不是我方年老的父母身上。用上头举的阿谁设想的家庭来说，就是浑家二东说念主多交的那些医保用度，相对来说将更多地用于进步城里东说念主（尤其是退休或离休的城里东说念主）的医保待遇，而不是用于进步我方的父子母女的医保待遇。这似乎很难说促进了公说念。

对此，诚然一时无法从现存的统计数据中找到径直的笔据，然而障碍的笔据如故不难找到的。

《2023 年世界医疗保障行状发展统计公报》裸露，2023 年员工参保东说念主员待遇享受东说念主次达 25.3 亿东说念主次，住户医保参保东说念主员享受待遇 26.1 亿东说念主次。

另外，入院率和入院用度的对比也提供了障碍笔据。2023 年，员工医保参保东说念主员入院率 21.86％，其中在任员工入院率为 11.93％，退休东说念主员入院率为 49.02％。次均入院用度为 12175 元，次均入院床日 9.8 天。比拟之下，住户医保参保东说念主员入院率为 20.7％，次均入院用度 7674 元，次均入院床日 8.8 天。

留意到住户医保参保东说念主数险些是员工医保的 3 倍，同期住户医保参保东说念主员中农村住户占到了宽广，上头这些数字无疑不错浮现不少问题。

而且，这种本质不公说念还可能因为医保控费而进一步恶化。举例，医保控费的一个蹙迫方面是药品、药械的搭伙采购，而搭伙采购的一个效果是许多高效药物不再干涉医保或者只在部分大城市的大病院不错赢得，那么农村住户将可能会濒临愈加不公说念的处境。

终末趁机再提两点。

领先，将自发交纳的医保用度改为强制性的税收，必须慎之又慎，因为这意味着个东说念主遴选权的极大压缩，而个东说念主遴选权的收缩，不可能莫得其他效果。

其次，"健康税"这个提法自身，也可能是不太适合的。因为在经济表面和环球策略领域，健康税这个术语向来有其明确的含义，指的是适用于香烟、乙醇和含糖饮料等有可能危害健康的居品的浪掷税。

在磋议要不要通过税收门路来筹集医保基金时，径直用"医保税"可能皆要比用"健康税"适合得多。然而，也许健康税更能诱骗眼球吧。

本文系凤凰网褒贬部特约原创稿件，仅代表作家态度。

剪辑｜刘军新金瓶梅